Cystitida je časté onemocnění založené na aktivním zánětu sliznice močového měchýře.
Každá žena se alespoň jednou setkala s projevy cystitidy; často symptomy nemoci pronásledují pacientku po celý život.
Výskyt onemocnění může být způsoben mnoha faktory; sexuální aktivita ženy hraje důležitou roli. Nedávno se v lékařské literatuře začal používat termín „postkoitální cystitida“, který charakterizuje výskyt cystitidy do 24 hodin po pohlavním styku.
Tento problém je rozšířený mezi mladými ženami. Ačkoli v současné době neexistují žádné oficiální statistiky o postkoitální cystitidě, obecně se uznává, že tvoří asi 30–40 % všech typů chronické recidivující cystitidy a vyskytuje se přibližně u 25–30 % žen během reprodukčního období.
Sexuální aktivita žen a recidiva cystitidy
Aktivní sexuální život je jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů pro rozvoj zánětu močového měchýře u žen.
Rychlost manifestace a frekvence recidiv nejpravděpodobněji závisí na délce sexuální aktivity, frekvenci sexuálních kontaktů a jejich délce.
Existuje mnoho konceptů, které dnes implikují cystitidu, která se objevuje a zhoršuje po intimitě: „líbánková cystitida“, „koitální cystitida“, „deflorační cystitida“, ale nejsprávnější použití termínu „postkoitální cystitida“.
Je to on, kdo se nachází ve specializované lékařské literatuře.
Anatomické rysy žen
Anatomicky jsou ženy náchylnější k cystitidě než muži, což vysvětluje širší prevalenci této nemoci mezi něžným pohlavím.
Jak je známo, zánět sliznice močového měchýře se vyvíjí, když se do ní dostane patogenní mikroflóra (nebo oportunní mikroflóra ve velkém množství).
Pronikání patogenů do dutiny močového měchýře u žen je způsobeno takovými anatomickými rysy, jako je krátká a široká močová trubice, nepřítomnost fyziologických ohybů a zúžení a těsné umístění močové trubice k pochvě a konečníku (hlavní rezervoár patogenů).
I přes přítomnost shodných anatomických rysů však většina žen tímto problémem stále netrpí. Co jiného může vést k cystitidě po sexu?
Mezi doprovodnými anatomickými defekty vedoucími k výskytu chronické recidivující postkoitální cystitidy u žen zaujímají přední místo takové vrozené a získané patologie, jako jsou:
- Hypermobilita (vysoká pohyblivost) zevního otvoru uretrálního kanálu způsobená tvorbou urogymenálních srůstů vytvořených z odřezků panenské blány.
- Vaginální ektopie zevního otvoru uretry - zevní otvor uretry se u těchto pacientek nachází pod fyziologickou normou - na hranici s vaginálním epitelem a urogymenální adheze jsou mírně vyjádřené nebo zcela chybí.
V obou výše uvedených případech dochází v době pohlavního styku k aktivnímu posunu zevního ústí močové trubice do pochvy.
Při jejím otevření dochází k masivnímu uvolnění poševní mikroflóry do močové trubice. Penis v tomto případě hraje roli jakéhosi pístu, pumpujícího obsah pochvy do lumen močové trubice.
Uvažované defekty v lokalizaci zevního ústí uretry jsou nejčastějšími příčinami postkoitální cystitidy a jejích recidiv.
Predisponující faktory
Kromě strukturálních rysů orgánů dolních močových cest existuje mnoho důvodů, které zvyšují riziko infekce močového měchýře během pohlavního styku.
Například u přibližně 20–30 % žen s chronickou postkoitální cystitidou nejsou zjištěny žádné abnormality v anatomii zevního otvoru uretry.
Mezi příčiny cystitidy po intimitě také patří:
- Vysoká sexuální aktivita, častá změna sexuálních partnerů.
- Souběžná gynekologická zánětlivá onemocnění (vaginitida, cervicitida).
- Pravidelné užívání spermicidů pro antikoncepci.
- Porušení pravidel intimní hygieny, používání agresivních mycích prostředků a mýdel.
- Suchost vaginální sliznice během pohlavního styku.
- Dekompenzovaný diabetes mellitus, obezita, metabolický syndrom.
- Pravidelné nošení syntetického nepohodlného spodního prádla.
- Používání tamponů a zneužívání slipových vložek.
Všechny tyto faktory přispívají k narušení poševní mikroflóry, dysbióze a zánětlivým gynekologickým onemocněním, což zvyšuje riziko vstupu patogenů do močové trubice a dutiny močového měchýře.
Příznaky postkoitální cystitidy
Příznaky postkoitální cystitidy se objevují po intimitě (od dvou až tří hodin do 24 hodin).
U některých pacientek se známky zánětu objevují i po běžném gynekologickém vyšetření. Onemocnění propuká na počátku sexuální aktivity – odtud dříve existující termín „deflorační cystitida“.
Někdy se postkoitální cystitida vyskytuje na začátku pravidelné sexuální aktivity, a ne od jejího debutu. Pokud se však cystitida rozvine v důsledku změny sexuálního partnera, měli byste přemýšlet o konkrétní infekci (STI).
Mezi hlavní příznaky patří:
- Bolest, řezání, nepohodlí, pálení při močení;
- Zvýšené močení;
- Zvýšená bolest na konci močení;
- Falešné nutkání močit.
Systémové známky zánětu obvykle chybí. Po zastavení akutního záchvatu příznaky ustupují až do dalšího pohlavního styku.
Relapsy cystitidy se mohou objevit nejen na pozadí sexuální aktivity, ale také po hypotermii, porušení stravy (kořeněné, uzené, smažené) nebo požití alkoholu.
Diagnostické metody
Diagnostika postkoitální cystitidy není problematická. Anomálie ve struktuře zevního ústí močové trubice jsou zpravidla dobře viditelné při urologickém vyšetření se specifickými diagnostickými testy (Hirschhornův test).
Problémem je, že většina gynekologů a urologů ošetřujících pacientku není o této patologii dostatečně informována. Někdy urologové ženy na gynekologických křeslech specificky nevyšetřují.
Proto léčba často spočívá v předepsání antibiotické kúry, která má pouze dočasný účinek. Po dalším sexuálním kontaktu dochází k exacerbaci onemocnění a časté užívání antibiotik vede ke střevní dysbióze a vaginální dysbióze.
Pacienti jsou trápeni neustálými vyšetřeními na přítomnost pohlavně přenosných infekcí, neúčinnými vyšetřeními sexuálního partnera a konzultacemi s příslušnými specialisty.
To vše je doprovázeno psychickým nepohodlím, sexuální dysfunkcí, neshodami v osobním životě a značnými materiálními náklady.
Nespecifická prevence relapsu
Je nutné zahájit prevenci relapsů cystitidy, ke které dochází po intimitě, nespecifickými opatřeními; Pouze pokud jsou nedostatečně účinné, lze přejít ke specifické medikamentózní terapii.
Mezi nespecifické metody prevence patří:
- Dodržujte sexuální (intimní) hygienu, pravidelné mytí před a po pohlavním styku, mytí přísně zepředu dozadu pod tekoucí vodou.
- Zajištění dostatečné úrovně lubrikace v pochvě při pohlavním styku.
- Odmítání pozic (nebo jejich omezení), které vyvolávají nadměrný dopad na močovou trubici (misionář).
- Nucené močení bezprostředně po pohlavním styku.
- Denní výměna spodního prádla.
- Používání vložek během menstruace, vyhýbání se používání tamponů.
- Nošení bavlněného spodního prádla, které nestlačuje okolní tkáň.
- Včasné vyprázdnění močového měchýře.
Podle evropských urologických doporučení je pro prevenci postkoitální cystitidy nezbytná:
- Ihned po pohlavním styku zvyšte denní diurézu, čehož dosáhnete příjmem velkého množství tekutin (od dvou litrů denně).
- Včas ošetřete souběžné gynekologické patologie.
- Korekce urodynamických poruch.
- Vyvarujte se podchlazení.
- Omezte příjem NSAID.
- Vyhněte se katetrizaci močového měchýře.
Přísně kontraindikováno:
- Střídání různých druhů sexu (vaginální, anální, orální) v rámci jednoho sexuálního kontaktu.
- Používejte spermicidy jako antikoncepci.
- Používejte kondomy bez dalšího lubrikantu.
- Odmítnutí umýt se po ukončení pohlavního styku.
- K mytí použijte mýdlo.
- Používejte intimní spreje a deodoranty.
- Nošení syntetického spodního prádla.
- Všechny druhy douchingu.
Profylaktická antibiotika
Přestože v lékařské literatuře existuje termín „postkoitální cystitida“, v současné době neexistují jasná doporučení pro její lékovou prevenci a na toto téma nebyly provedeny žádné rozsáhlé epidemické studie.
Největší studii provedl Z. Alexiou. Studie analyzovala 181 případů žen s relapsem chronické cystitidy. Celkem všech 181 žen prodělalo více než tisíc epizod cystitidy v průběhu 12 měsíců.
Z tohoto počtu studovaných pacientů 129 pacientů trvale užívalo antibiotika v minimálních dávkách; u 52 žen došlo k recidivě cystitidy až po pohlavním styku.
U žen s recidivující cystitidou po pohlavním styku byla provedena postkoitální profylaxe pomocí antibakteriálních léků několika skupin.
Ženy užívající nitrofurany po intimitě nezaznamenaly exacerbace do šesti měsíců v 98,8 % případů; ti, kteří dostávali diaminopyrimidiny, nezaznamenali exacerbace za posledních 6 měsíců v 73 % případů.
U 51 žen bylo použití antibiotické profylaxe shledáno jako neúčinné (kvůli rezistenci patogenů).
Studie dospěla k závěru, že antibiotická profylaxe snižuje frekvenci exacerbací, nicméně moderní urologická doporučení ji nedoporučují kvůli:
- Přítomnost vedlejších účinků a komplikací z neustálého používání.
- Rozvoj antibiotické rezistence a tvorba kmenů mikroorganismů rezistentních na antimikrobiální terapii.
- Vývoj střevní a vaginální dysbiózy.
- Vznik psychických problémů u pacientů spojených s nutností neustálého užívání léků.
Použití krátkých cyklů antibiotik a uroantiseptik bezprostředně po pohlavním styku je možné, ale dlouhodobá postkoitální profylaxe antibiotiky by měla být použita pouze v případě, že nefarmakologická preventivní opatření selhala (úroveň důkazu A).
Antibiotiky volby jsou derivát kyseliny fosfonové (1 sáček = 3 gramy jednou) nebo nitrofurany v nízkých dávkách – 1 mg/kg jednou denně.
Rostlinná uroseptika
Navzdory malému počtu randomizovaných studií a omezeným farmakologickým datům nyní existují důkazy o účinnosti užívání přípravků obsahujících extrakt z brusinek (V. macrocarpon) při snižování epizod recidivující chronické cystitidy u žen (důkaz 1b, doporučení c).
Pro potvrzení klinického účinku léků bylo skupině žen pro profylaktické účely předepsáno užívání brusinkových přípravků v objemu obsahujícím 36 miligramů proanthokyanidinu skupiny A.
Proanthokyanidin A je aktivní složka, která zabraňuje adhezi E. coli k uroepitelu blokováním bakteriálních fimbrií typu P a M.
Další účinky, které se při užívání brusinkových šťáv a přípravků na bázi brusinek objevují, jsou okyselení moči a stimulace diurézy, což vytváří nepříznivé podmínky pro perzistenci bakterií a jejich usazování na cystickém epitelu.
Bylo prokázáno, že při konzumaci brusinkového extraktu/džusu v dostatečném množství byla zablokována schopnost bakteriálních buněk přilnout. Adhezivní vlastnosti bakterií se snížily bez ohledu na jejich kmen a přítomnost antibiotické rezistence.
Na konci studie bylo prokázáno, že denní příjem extraktu z brusinek snížil výskyt relapsů cystitidy o 35 % ve srovnání s kontrolní skupinou.
Imunoaktivní prevence
Jediný licencovaný lék pro prevenci a léčbu infekcí močových cest u žen má nejvyšší úroveň důkazů (1A) a vysoké doporučení pro použití (B).
Lékem je kapsle obsahující 6 mg bakteriálního lyofilizátu 18 kmenů Escherichia coli (jako nejčastější uropatogen).
Lék patří k perorálním imunomodulačním látkám, které aktivují přirozený imunologický obranný mechanismus těla a udržují aktivitu obranných mechanismů na vysoké úrovni.
Produkt aktivuje humorální a buněčnou imunitu, která vám umožňuje akumulovat tělu vlastní ochranné bariéry v boji proti UTI.
Navíc podle výsledků klinických studií může lék poskytnout ochranu proti širšímu spektru uropatogenů, než které jsou obsaženy v jeho složení. Koncentrace IgA a IgG u pacientů užívajících lék je tedy několikanásobně vyšší než u pacientů, kteří jej neužívají.
Mezi výhody léku patří:
- Dobrá tolerance.
- Žádné nežádoucí reakce.
- Může být použit pro prevenci i léčbu.
Doba užívání tohoto léku k prevenci rozvoje postkoitální cystitidy je 3 měsíce, jedna tobolka denně.
Snižuje frekvenci recidiv cystitidy o 73 % a závažnost patologických příznaků o 48–67 %. K dosažení požadovaného klinického účinku je nutná celá tříměsíční kúra léku.
Chirurgické metody korekce
Vzhledem k tomu, že výskyt postkoitální cystitidy je často založen na přítomnosti vrozené nebo získané anatomické vady, je to její odstranění, které umožňuje zbavit se relapsů onemocnění.
Operace plastické chirurgie zevního ústí močové trubice se provádějí již asi 15 let, ale indikace k chirurgické léčbě jsou přísně omezeny.
Chirurgická léčba je indikována, když použití nespecifických a specifických metod prevence nemá žádný účinek, v případě závažného patologického procesu s rozvojem komplikací a když existuje jasná souvislost mezi výskytem příznaků a pohlavním stykem.
Pozitivní výsledek po operaci se vyskytuje v 70-75% případů. Existuje několik typů chirurgických zákroků, které zabraňují opakování cystitidy, včetně:
- Resekce urogymenálních srůstů.
- Cirkulární mobilizace distální uretry.
- Transpozice vaginálně umístěné části močové trubice, která umožňuje odstranění močové trubice.
Volbu způsobu a rozsahu chirurgické intervence, posouzení indikací k operaci provádí výhradně ošetřující lékař.
Algoritmus pro postkoitální prevenci cystitidy
Shrneme-li výše uvedené, sled akcí k prevenci výskytu cystitidy po intimitě může vypadat takto:
- Před zahájením intimní intimity umyjte vnější genitál tekoucí vodou a neutrálními jemnými mycími prostředky (tento bod platí i pro sexuálního partnera).
- Zajistěte dostatečnou vaginální lubrikaci a vhodnou antikoncepci.
- Po sexuálním kontaktu proveďte toaletu zevních genitálií.
- Vyprázdněte močový měchýř.
- Ujistěte se, že během následujících 24 hodin pijete dostatek tekutin.
- Vezměte lék ze skupiny rostlinných uroseptik. Uroseptika je možné používat několik dní až dva týdny.
- Vyhněte se na chvíli syntetickému spodnímu prádlu a slipovým vložkám.
- Při častých recidivách zkuste několik měsíců užívat imunoaktivní lék.
- Pokud z výše uvedených opatření nedojde k žádnému efektu, zvažte spolu s lékařem otázku antibiotické profylaxe a nutnost chirurgické korekce abnormalit v místě ústí močové trubice.
Rozhodnutí o všech dalších metodách léčby a prevence by měl učinit ošetřující lékař po konzultaci s urologem.